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La tarification des soins au rapport

« Complexe », « évolutions inachevées », voici quelques termes utilisés par la mission Igas [1] sur le financement des soins dispensés dans les Ehpad dont le rapport vient d’être rendu public.

Ce rapport rappelle qu’il faut distinguer, parmi les établissements, ceux qui ont un tarif de soins partiel, avec une dotation couvrant les charges de personnels infirmiers et aides-soignants, le temps de médecin coordonnateur ainsi qu’une partie du matériel médical, laissant la charge de remboursement des autres prestations sous forme de « soins de ville » de ceux qui sont au tarif global, qui inclut les consultations de généralistes, les soins d’auxiliaires médicaux, les examens de radiologie et les examens de biologie courants.

Le tarif global concerne aujourd’hui 35 % des places d’Ehpad. Il s’agit en moyenne d’Ehpad de plus grande taille, « plus fréquemment liés à un établissement de santé » et plus souvent dotés d’une pharmacie à usage interne (c’est le cas pour 69 % des places au tarif global, contre 7 % des places au tarif partiel). Les établissements au tarif global accueillent aussi plus souvent des personnes âgées lourdement dépendantes et leur dotation de soins est plus souvent "en situation de dépassement des plafonds fixés par arrêtés".

Alors que, depuis mi- 2010, les pouvoirs publics ont suspendu la possibilité pour les établissements d’adopter le tarif global l’estimant trop onéreux pour l’assurance maladie, la mission Igas apporte des nuances. Certes, il existe un surcoût pour l’assurance maladie, que l’Igas évalue à 174 millions d’euros en 2012, mais le tarif global a également des effets positifs, générant des économies sur les soins laissés en dehors du forfait et les hospitalisations de court séjour.
La mission confirme à l’inverse que le tarif global permet d’optimiser l’usage des pharmacies à usage interne et encourage des pratiques de soins vertueuses.

La mission préconise donc au final de rouvrir cette option aux établissements en soulignant qu’elle doit être vue non pas comme "une réédition de l’ex-dotation globale hospitalière mais plutôt comme une forme de capitation ajustée au risque, soit une forme de rémunération développée dans de nombreux pays.

Cette réouverture de l’option forfait global serait néanmoins réservée en priorité à certains profils d’établissements : les Ehpad dotés de PUI, ceux engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation ainsi que les établissements qui cumulent aujourd’hui les deux tarifications (tarif global et partiel).
Le rapport suggère également de revoir la procédure de convergence tarifaire, très controversée chez les fédérations professionnelles du secteur.

On trouvera également dans le rapport une idée, celle de « resserrement de la prise en charge autour d’un petit nombre de médecins traitants ». Une idée qui ne fait pas l’accord des médecins. Considérant que, déjà, de nombreuses difficultés existent pour le paiement des interventions, la branche généraliste de la CSMF, l’Unof, estime donc que « de telles orientations, qui plus est non concertées, sont totalement inacceptables et relèvent de la provocation ».

Le dossier de la tarification des soins dans les Ehpad, souvent cités comme un des points de difficulté de la prise en charge de la dépendance, devra donc très certainement attendre le second volet de la loi d’orientation et d’adaptation de la société au vieillissement. Le premier volet, centré sur l’accompagnement et le maintien à domicile, devait être présenté le 6 avril au Conseil des ministres. Les professionnels attendent…


[1Inspection générale des affaires sociales